El asesoramiento profesional y humano como pilar para garantizar el acceso a la salud

El acceso a la salud suele ser uno de los derechos más vulnerados, que requiere de intervenciones eficaces y rápidas para restituirle lo que le corresponde al paciente. En este marco, la efeméride marca que el 7 de abril se celebró el Día Mundial de la Salud y una buena forma de reivindicar este aspecto fundamental de la vida humana, es conocer cuáles son los derechos que asisten a los usuarios de las obras sociales y prepagas. 

Germán Ferreiro Marzari y Marianela Mastrosimono son abogados y se dedican especialmente a atender casos de vulneración en las prestaciones de salud. En esta línea, también asesoran con respecto a la salud en el ámbito del trabajo; medicina laboral, accidentes de trabajo, comisiones médicas e instancias judiciales.

Habitualmente trascienden casos tanto de empresas de medicina prepaga, como de obras sociales, que incumplen en reiteradas oportunidades con los servicios que deben brindar y los usuarios aceptan estas circunstancias sin saber que tienen vías legales disponibles para reclamar. 

Las leyes vigentes 

En conversación con El Eco de Tandil, los letrados explicaron que existe un marco legal del derecho a la salud, que lo reconoce como un derecho fundamental de todos los seres humanos por encima de los derechos individuales, como un derecho colectivo. Su protección se encuentra reflejada en la Constitución Nacional y en diversos tratados internacionales a los que Argentina ha adherido. 

Asimismo, existen diversas leyes nacionales y provinciales que aseguran el acceso al sistema de salud y regulan, por ejemplo, el sistema de salud pública y el de Obras Sociales y Medicina Prepaga. 

A modo de ejemplo, las leyes de Obras Sociales y de Salud Pública que regulan los derechos del paciente, la historia clínica y el consentimiento informado, la normativa de reproducción médicamente asistida, el Programa de Asistencia Integral para pacientes con HIV, Cáncer y Patologías Multirresistentes, entre tantas otras, que constituyen una regulación muy importante el Plan Médico Obligatorio (PMO).

De esta manera, el marco normativo conforma un piso mínimo de cobertura, aunque es habitual ampliar las prestaciones mediante presentaciones judiciales.

Al respecto, cabe destacar que el Programa Médico Obligatorio de Emergencia (PMOE Res.201/02 Ministerio de Salud de la Nación) es aquel que establece las prestaciones básicas esenciales que deben garantizar las obras sociales y agentes del seguro a toda la población beneficiaria. Entre sus alcances indica la cobertura que deben brindar obligatoriamente: Atención Primaria de la Salud; Atención Secundaria; Internación; Salud mental; Rehabilitación; Odontología; Medicamentos y Coseguros.

Además, establece el listado que las obras sociales y agentes del seguro de salud se encuentran obligados a brindar según condiciones que se establecen. Finalmente, habla de los medicamentos que deben cubrir en forma obligatoria, las monodrogas e indica el porcentaje del que debe hacerse cargo la mutual.

Partiendo de dicha base, Ferreiro expuso que “la gente normalmente viene  a vernos por falta de prestación, de cobertura de medicamentos, de especialidades, cirugías. A veces las obras sociales no brindan la cobertura con el profesional o la entidad elegida por el paciente y derivan a otros efectores”. Asimismo, remarcó que también abundan las consultas en materia de tratamientos de fertilidad, a partir de la legislación vigente, que es relativamente nueva y tiene sus particularidades.

En estos casos, por ejemplo, las prestadoras obligan a los médicos a agotar todas las posibilidades e ir primero por los procedimientos de baja complejidad antes de pasar a tratamientos más complejos. El problema es que en determinados casos se sabe que la persona debe recurrir directamente a un tratamiento de alta complejidad para tener éxito y ahí es cuando se necesita el asesoramiento profesional para garantizar el derecho, sin tener que atravesar innecesariamente el derrotero previo.  

Cuándo reclamar 

En paralelo, Marianela acotó que las empresas y mutuales aprovechan el desconocimiento de los afiliados para limitar los tratamientos en general y dilatar los tiempos. En contrapartida, el usuario necesita una resolución inmediata del problema y lo atraviesan múltiples inquietudes en  una carrera contra el tiempo, porque la salud no puede esperar.

“Son personas que necesitan ser escuchadas y contenidas bajo  un enfoque de trabajo profesional y humano. No hay casi profesionales que se dediquen exclusivamente a esto y el cliente ya viene con una carga emocional que no es cualquier cosa, han atravesado un montón de instancias y he visto cómo de tantas trabas burocráticas se los consume el sistema”, reflexionó. 

Ante la falta de conocimiento del paciente, muchas veces las prestadores deniegan la cobertura y la persona no sabe –ni tiene por qué hacerlo- que tiene vías legales para reclamar y lograr que se le restituya el derecho.

“Hay un marco amplio que establece qué cosas se cubren y cuáles no. Muchas veces las entidades alegan que existe un periodo de carencia pero en realidad la cobertura tiene vigencia desde el día uno que el afiliado es dado de alta, entonces no corresponde ese abuso y es algo que se puede exigir”, detallaron.

Asimismo,  indicaron que atienden casos de prestaciones denegadas dentro del PMO aunque haya un encuadre legal activo que obliga a las prestadoras a brindar el servicio e inclusive se puede reclamar por prestaciones más innovadoras no especificadas en dicho encuadre, que data de 2003. 

En tal sentido, Ferreiro ponderó que “por la vía judicial se puede lograr el reconocimiento igual, aunque les hayan dicho que eso no está en la ley se puede conseguir si se justifica que es necesario, pese a que sea una práctica que no está expresamente regulada”. 

Por falta o denegación de prestaciones, denegación de cobertura en procedimientos médicos, incluyendo los quirúrgicos, mediaciones denegadas, retrasos en las prestaciones la primera vía de reclamo es la intimación por carta documento. En numerosas ocasiones la problemática  se resuelve de este modo, sin llegar a judicializar una medida.

De no mediar una respuesta favorable, el canal más efectivo para demandar el cumplimiento de una prestación es la acción de amparo, un recurso legal que responde a la celeridad que las cuestiones de salud ameritan. Así, en un plazo de 48 horas a una semana el juez debe expedirse para subsanar  la urgencia y obligar al prestador a garantizar el servicio de salud. 

Y si bien no todos los reclamos tienen asidero, los letrados aconsejan consultar y asesorarse antes de desestimarlo. "Ante la duda, consulten. La gente  a veces dice que después le reintegran los pagos y les devuelven nada. También hay casos que quizás no son viables, pero es siempre mejor consultar y evacuar dudas”, sostuvo la doctora Mastrosimono, quien además enfatizó en la importancia de darle una vuelta de tuerca a la relación abogado-cliente para ofrecer un tratamiento amable y contenedor, que a la vez resuelva el problema de manera efectiva. 

Los doctores Germán Ferreiro Marzari y Marianela Mastrosimono atienden en Roser 1470. Se los puede contactar al 0249 – 154518786 (llamadas y Whatsapp) y a la dirección de correo electrónico estudiomastrosimonoferreiro@gmail.com